ࡱ> ~}{B{bjbjzz1v-%""8G,s>"111333}=======$?PB=3* 333=11`>5553`R11}=53}=55Vu<@"9=1 tUP5< i=v>0><xCP5C9=C9=033533333==5333>3333C333333333"+ M:WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ 1. PEANA NAZWA ORGANIZATORA IMPREZY a) Nazwa (imi i nazwisko)  b) Adres  c) Telefon Fax  2. DANE PODMIOTU REPREZENTUJCEGO ORGANIZATORA (wypeBnia pomiot wystpujcy w imieniu organizatora) a) Nazwa (imi i nazwisko)  b) Adres  c) Telefon Fax  3. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA ORGANIZACJ IMPREZY MASOWEJ a) Imi i nazwisko  b) Adres  c) Telefon Fax  4. DANE OSOBY PEANICEJ FUNKCJE KIEROWNIKA DS. BEZPIECZECSTWA NA IMPREZIE MASOWEJ a) Imi i nazwisko  b) Adres  c) Telefon Fax  d) Aczno[ podczas imprezy Telefon Fax  e) Za[wiadczenie o odbyciu przeszkolenia w zakresie wykonywania zadaD kierownika ds. bezpieczeDstwa  zaBcznik nr 5. INFORMACJE O OBIEKCIE NA KTRYM ORGANIZOWANA JEST IMPREZA a) Obiekt (zamknity), teren (zamknity, otwarty, otwarty wydzielony (ogrodzony))  b) WBa[ciciel obiektu lub terenu  c) Adres  d) Telefon Fax  e) Powierzchnia w m Kubatura (dla imprez w obiekcie)   f) Regulamin obiektu wraz z informacj o sposobie udostpniania go uczestnikom imprezy masowej  zaBcznik nr g) Informacja o monitoringu w obiekcie  h) Informacja o urzdzeniach utrwalajcych przebieg imprezy  i) Informacja o ilo[ci miejsc dla osb w obiekcie lub na terenie  j) Zgoda wBa[ciciela (zarzdcy) obiektu, terenu na przeprowadzenie imprezy (wg zaBczonego wzoru)  zaBcznik nr k) Potwierdzona za zgodno[ z oryginaBem kopia decyzji o pozwoleniu na u|ytkowanie obiektu, na terenie ktrego ma odby si impreza masowa (wymg dotyczy przypadku, gdy organizator imprezy masowej zwolniony jest na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy o bezpieczeDstwie imprez masowych z ubiegania si o opini PaDstwowej Stra|y Po|arnej i inspektora sanitarnego) zaBcznik nr l) Graficzny plan obiektu lub terenu wraz z opisem, na ktrym ma by przeprowadzona impreza masowa, zawierajcy : oznaczenie : drg doj[cia i rozchodzenia si publiczno[ci, drg ewakuacyjnych , drg dojazdowych dla pojazdw sBu|b ratowniczych oznaczenie : punktw pomocy medycznej, punktw czerpania wody pitnej i do celw przeciwpo|arowych, punktw informacyjnych oznaczenie : lokalizacji hydrantw przeciwpo|arowych, zaworw, przyBczy wody, gazu, energii elektrycznej, innych elementw majcych wpByw na bezpieczeDstwo u|ytkownikw obiektu lub terenu, informacje o rozmieszczeniu : sBu|b porzdkowych, osb na imprezie masowej i ewentualnym rozdzieleniu ich wedBug sektorw.  zaBcznik nr 6. INFORMACJE O IMPREZIE MASOWEJ a) Nazwa imprezy  b) Rodzaj zezwolenia o jakie wystpuje organizator (jednorazowe, na okre[lon ilo[ imprez, roczne)  Je|eli imprezy masowe s przeprowadzane przez tego samego organizatora w tych samych obiektach ina terenach do tego przystosowanych cz[ciej ni| 2 razy w roku lub s to imprezy, dla ktrych opracowano terminarz, wjt, burmistrz albo prezydent miasta wydaje zezwolenie na przeprowadzenie wskazanej liczby imprez masowych lub przeprowadzenie takich imprez w okresie jednego roku (art. 9 ust. 1 ustawy obezpieczeDstwie imprez masowych) c) Rodzaj imprezy (sportowa, artystyczna, rozrywkowa)  d) Charakterystyka imprezy (zakres i formy przebiegu imprezy, harmonogram)  e) Termin imprezy od dnia do dnia  f) godziny do godziny  Organizator imprez, o ktrych mowa w art. 9 ust. 1 ustawy o bezpieczeDstwie imprez masowych, jest obowizany na 14 dni przed planowanym terminem ich przeprowadzenia, przekaza  wBa[ciwym ze wzgldu na miejsce przeprowadzenia imprezy masowej  komendantom powiatowym (miejskim)Policji, PaDstwowej Stra|y Po|arne, paDstwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu oraz kierownikowi jednostki organizacyjnej pomocy doraznej (pogotowia ratunkowego) informacje, o ktrych mowa w art. 7 ust. 1 pkt 3 i 6-9 ustawy. W przypadku zmiany terminu imprezy masowej majcej si odby jednorazowo lub wedBug ustalonego terminarza, organizator imprezy masowej na 7 dni przed jej terminem zawiadamia organ wydajcy zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej oraz Policj i wszystkie sBu|by ratownicze, ktre wydaBy opinie, o ktrych mowa w art. 7 ust. 1 i 1a ustawy (art. 9 ust. 2 i 3 ustawy o bezpieczeDstwie imprez masowych). g) Przewidywana liczba uczestnikw imprezy  h) Informacje o odpBatno[ci za wstp na imprez  i) Polisa potwierdzajca zawarcie przez organizatora umowy ubezpieczenia od odpowiedzialno[ci cywilnej za szkody wyrzdzone uczestnikom imprezy masowej, na ktr wstp jest odpBatny  zaBcznik nr j) Kopie aktualnych protokoBw z kontroli, o ktrych mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z pz zm.). zaBcznik nr k) Informacje o dziaBalno[ci dodatkowej (handlowej, usBugowej, gastronomicznej, w tym sprzeda|y alkoholu)  l) Program imprezy  B) Regulamin imprezy masowej wraz z informacj o sposobie udostpnienia go uczestnikom imprezy  m) Informacje o ewentualnych zdarzeniach mogcych mie wpByw na bezpieczeDstwo uczestnikw imprezy, w tym   " 0 DFPbd48@ (*2ZNPXjl04: "$&\^jl 8:<\x. hZj6]hZj6CJ] hZj5\hZjCJmHsHjhZjCJUmHnHuhZj5CJ\ hZjCJhZjJ   $ & ( * , 0  DHJLNPbfhjl4:<>@@ (,.022Z\  NRTVXjnprt068: $(*,. \``bdfjnprtv:>Z\.0PR6P8R & F & F.02P!!!"*","""#n&&&~''''(((,>/////0r1t1223344556NNNN@OOOOOOPPPPPQQ$QbQdQQ"R$R,R>R@RSS S6S8S>SVغغغغhZjCJmHsHUhZj6CJ]hZj5CJ\jhZjCJUmHnHu hZjCJjhZjUmHnHuhZjIR,F !!!!!""*"."0"2"4""###n&p&&$`a$ & F & F&&&&&&~'''''''''''''''''(((((,`,//////000r1v11122 3 33333344444 4$a$4 4"4$4&4(4*4,4.40424446484:4<4>4@4B4555 5 55555555555 5"5$5&5(5*5,5.5NNNNNNNN@OBOOOOOOOOO o u|yciu materiaBw po|arowo  niebezpiecznych jako elementu imprezy, specyficzny program imprezy.  7. SAU{BY INFORMACYJNE ORGANIZATORA IMPREZY MASOWEJ a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom)  b) Adres  c) Telefon Fax  d) Liczebno[  e) Organizacja, oznakowanie, wyposa|enie  8. ZABEZPIECZENIE IMPREZY SBu|by porzdkowe organizatora imprezy a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom)  b) Adres  c) Telefon Fax  d) Liczebno[  W odniesieniu do sBu|by porzdkowej przyjmuje si przelicznik- co najmniej 10 porzdkowych na 300 osb, ktre mog by obecne na imprezie, i co najmniej 1 porzdkowy na ka|de nastpne 100 osb. W przypadku uznania imprezy za imprez o podwy|szonym ryzyku przeliczniki wynosz odpowiednio 15 porzdkowych na 300 osb, ktre mog by obecne na imprezie masowej, i co najmniej 2 porzdkowych na ka|de nastpne 100 osb. e) Organizacja, oznakowanie, wyposa|enie  f) O[wiadczenie o posiadaniu przez porzdkowych za[wiadczeD potwierdzajcych ukoDczenie z wynikiem pozytywnym przeszkolenia, oktrym mowa w 2 rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 2 lipca 2002r. wsprawie wymogw, jakie powinny speBnia sBu|by porzdkowe organizatora imprezy masowej w zakresie wyszkolenia i wyposa|enia, oraz szczegBowych warunkw i sposobw ich dziaBania.  zaBcznik nr h) Instrukcja okre[lajca zadania sBu|by porzdkowej oraz warunki Bczno[ci pomidzy podmiotami biorcymi udziaB w zabezpieczeniu imprezy  i) SzczegBowe zasady postpowania w przypadku powstania po|aru lub innego miejscowego zagro|enia  9. OPIS ZABEZPIECZENIA SANITARNEGO IMPREZY  10. OPIS ZABEZPIECZENIA MEDYCZNEGO IMPREZY a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom)  b) Adres  c) Telefon Fax  d) Liczebno[ i uprawnienia do udzielania [wiadczeD medycznych  e) Organizacja (w tym wskazanie lokalizacji punktu medycznego i miejsca segregacyjnego)  f) Oznakowanie  g) Wyposa|enie medyczno  ratownicze  11. O[wiadczenie w sprawie przestrzegania przepisw ustawy Prawo ochrony [rodowiska i rozporzdzenia wykonawczego do ustawy (wg zaBczonego wzoru)  zaBcznik nr 12. Opinia Komendanta Powiatowego Policji w Kpnie  zaBcznik nr 13. Opinia Komendanta Powiatowego PaDstwowej Stra|y Po|arnej w Kpnie  zaBcznik nr 14. Opinia Dyrektora Pogotowia Ratunkowego w Kpnie (wniosek o opini wg zaBczonego wzoru)  zaBcznik nr 15. Opinia PaDstwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kpnie  zaBcznik nr W przypadku gdy wBa[ciciel obiektu, na terenie ktrego odbywa si impreza masowa, posiada decyzj wBa[ciwego organu o pozwoleniu na u|ytkowanie, wydana stosownie do przepisw prawa budowlanego, organizator imprezy masowej zwolniony jest z obowizku przedkBadania opinii i uzgodnieD z PaDstwow Stra| Po|arn i inspektorem sanitarnym, je|eli charakter imprezy masowej jest zgodny z przeznaczeniem obiektu. PrzedkBadajc niniejszy wniosek wraz z zaBcznikami prosz o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie opisanej powy|ej imprezy masowej Organizator (data, piecz, podpis)  Informacje dodatkowe. Organizator imprezy masowej wystpuje do wjta, burmistrza, prezydenta miasta z wnioskiem o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie pzniej ni| na 14 dni przed planowanym terminem rozpoczcia imprezy. O opinie wBa[ciwych miejscowo komendantw powiatowych (miejskich)Policji, PaDstwowej Stra|y Po|arnej, kierownika jednostki organizacyjnej pomocy doraznej (pogotowia ratunkowego ) i paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, organizator imprezy wystpuje nie pzniej ni| na 14 dni przed wystpieniem z wnioskiem o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej. Do wniosku o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej organizator zaBcza informacj o powiadomieniu wBa[ciwego ze wzgldu na miejsce, na ktrym ma odby si impreza masowa komendanta terenowej jednostki organizacyjnej {andarmerii Wojskowej, wprzypadku przeprowadzania imprez masowych na terenach bdcych w zarzdzie jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej. Do wniosku o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej organizator zaBcza: zgod nadzoru lotniczego w przypadku wykorzystania w trakcie imprezy przelotu [migBowca lub balonu. Opisana powy|ej procedura ubiegania si o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie dotyczy zawodw sportowych, rajdw, wy[cigw i innych imprez, ktre powoduj utrudnienia w ruchu lub wymagaj korzystania z drogi w sposb szczeglny. W tym przypadku organizator imprezy masowej ubiega si powinien o zezwolenie na jej przeprowadzenie na zasadach okre[lonych w art. 65 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym. Wa|ne. Niedotrzymanie 14 dniowego terminu do zBo|enia podania jak i niepodanie informacji objtych wnioskiem stanowi podstaw do wydania decyzji odmowie wydania zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej. Ustawowy termin oczekiwania na wydanie zezwolenie wynosi 7 dni liczc od dnia zBo|enia przez organizatora imprezy masowej kompletnego wniosku wraz ze wszystkimi wymienionymi w nim zaBcznikami. ZBo|enie wniosku niewypeBnionego we wszystkich rubrykach lub nieprzedBo|enie wszystkich niezbdnych w danym przypadku zaBcznikw spowoduje przedBu|enie terminu zaBatwienia sprawy. OpBaty. OpBata skarbowa za wydanie zezwolenia wynosi 82 zB. OpBat uiszcza si w chwili zBo|enia podania.     PAGE  PAGE 8 OOOOOPPPPPPPPQQQQ Q"Q$Q&Q(Q*Q,Q.QbQdQQQQQ"R&R(R*R,R>RBRDRFRHRSSSS6S:SSVVVVVVVVVV$`a$VVVVVXXYYYZ0[2[4["\$\Z\\\\\]]]]]]r^v^~^^^____8`:`B`[@[B[D[F[H[J[L[N[P[R[T[V[X[Z[ \"\&\ p#$a$&\(\*\,\.\0\2\4\6\8\:\<\>\@\B\D\F\H\J\L\N\P\R\T\V\X\Z\\\\\\\\\\\\\]]]]]]]]]]]]]]r^x^z^|^~^^_________________8`<`>`@`B`janaaaaabbbbbbbcccc*d.dJdLdxgzghhhhhhhhhiijmp$`a$`$a$bbc0c2c~ccccd(d*d,dJdLdxgzghhhijmpruuz&zzzzzzzzz{{{{{{{{({*{ÿɯɣÿÒ~~~ hZj0JjhZj0JUh!d jh!d UhZj6CJ ]hZj56CJ \]jhZjCJUmHnHuhZj hZjCJ hZjCJjhZjCJUmHnHuhZj6CJ]hg,5CJ\hZj5CJ\ hZjCJ-prpuruuw zzz&z(zzzzzzzz{{{{{0{2{4{6{h]h&`#$$a$$`a$*{,{.{0{4{6{>{@{B{ hZjCJ h!d hZj hZj0JjhZj0JUhxW0JmHnHu6{8{:{<{>{@{B{$a$/ 01h. A!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH@@@  NagBwek 1$@& 5CJ\JA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6>@6 TytuB$a$ 5CJ\FB@F Tekst podstawowy 6CJ]PP@P Tekst podstawowy 2$a$ 6CJ]JQ@"J Tekst podstawowy 3$a$CJ8@28 NagBwek  p#bC@Bb Tekst podstawowy wcity$`a$ 6CJ]0)@Q0  Numer stronyfR@bf Tekst podstawowy wcity 2$`a$ 6CJ ]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl -- $$$$$'.Vb*{B{!@FH @`R&,45OQV&\\_bp6{B{ "#$%&>?ABCDEGI  '!!8dNd@lNc (  P   "? P   "? 6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6   "?6   "?6   "? 6   "? 6   "? 6  "? 6  "? 6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6   "?6 ! "?6 " "?!6 # "?"6 $ "?#6 % "?$6 & "?%6 ' "?&6 ( "?'6 ) "?(6 * "?)6 + "?+6 . "?.6 / "?56 0 "?66 1 "?86 2 "?76 3 "?96 4 "?:6 B "?=6 D "?>6 E "??6 F "?@6 G "?B6 H "?A6 I "?C6 J "?D6 K "?E6 L "?F6 M "?G6 N "?H6 O "?I6 P "?J6 Q "?K6 R "?L6 T "?;6 U "? 6 V "?,6 X "?/6 Y "?06 Z "?26 [ "?16 \ "?36 ] "?46 ^ "?6 _ "?-6 ` "?<6 c "?*B S  ?ef"1xy_'5v5  ~ nv eKL^lZ9:~ R!!"h$-<t" tt"zt2t"t2\ t t"tyt"It !tt !t G!t  t !t !ptZ !*tH !0t0tH !tt8TtX tX t[X wtHX 1t 1tHX t\ t8Ttn(#t((#Dt (#t!8PTt^8TmtU8nTt"(#t#G(#ct$o(#t%o(#t&e(#t'(#t((#ht)(#:t*8Ttc8Tdt+y(#tV(#t_(#t.(#MtX(#tYt"Rt[Ht"&tZx&t\xt](#t/n(#>t0((#t2(#t1,t3(#t4n(#KtT5t`D%V tB)(#tD((#tE(#tF(#]tHHt"1tG1tI(#tJ(#tK(#tL(#tM8T:tN8T&tO8TtP8TtQ8TtR[(#Cte(16 x,5:knK$9v-x-y-{-|-~----------- **--v-x-y-{-|-~--------.z387!74J1r(tJh88^8`.h^`.h L ^ `L.h  ^ `.hxx^x`.hHLH^H`L.h^`.h^`.hL^`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`OJPJQJ^Jo(-pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.7.z31r(t~v!d e ^Pg,ZjxWv-x-@ -  "(,04NUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA$BCambria Math"1j j ~&S~&S0_-_-2QHP $P^P2!xx ?WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJwzkGUS   Oh+'0 , 8D d p | @WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJwzk Normal.dotmGUS2Microsoft Office Word@@[@I=@I=~&՜.+,0, hp  umw-wS_- @WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstvwxyz{|Root Entry F yU1TableKCWordDocument1SummaryInformation(mDocumentSummaryInformation8uCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q