ࡱ; r  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqstRoot Entry  !"#$%&'()*+,-/013  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q#$$If8Qi ]=pP"&@ [ff Domy[lnie$a$1$A$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHnHhh NagBwek 1$@& & F & F-DM O;B*phCJ@5aJ\ZZ NagBwek 2$@& & F & F-DM ;CJ@aJZZ NagBwek 3@& & F & F,;B* ph$?`CJ@aJZZ NagBwek 4@& & F & F,;B* ph6_CJ@ aJZZ NagBwek 5@& & F & F,;B* ph6_CJ@ aJZZ NagBwek 6@& & F & F,;B* ph6_CJ@ aJZZ NagBwek 7@& & F & F,;B* ph6_CJ@ aJRR NagBwek 8@& & F & F,;CJ@ aJT T NagBwek 9 @& & F & F,;CJ@ 6aJBA@BAbsatz-Standardschriftart&& WW8Num1z05BBDomy[lna czcionka akapituVVNagBwek 1 Znak';B*ph@5fHq O\F!FNagBwek 2 Znak;@fHq >1>NagBwek 3 Znak;B* ph$?`@>A>NagBwek 4 Znak;B* ph6_@ >Q>NagBwek 5 Znak;B* ph6_@ >a>NagBwek 6 Znak;B* ph6_@ >q>NagBwek 7 Znak;B* ph6_@ >>NagBwek 8 Znak;CJ@ aJ@@NagBwek 9 Znak;CJ@ 6aJ@@ TytuB Znak;B*phOCJ4@ KHaJ4BB PodtytuB Znak;B*phYYYCJ@ aJ6W6Mocno wyr|niony5\6X6 Wyr|nienie;B* ph$?`@::Bez odstpw ZnakCJaJ22 Cytat ZnakCJ6aJ]RRCytat intensywny ZnakB*phOCJ6aJ]JJWyr|nienie delikatneB* ph$?`6]R!RWyr|nienie intensywne;B* ph$?`@ 5\F1FOdwoBanie delikatneB*phO5\PAPOdwoBanie intensywne;B*phO65]\:Q: TytuB ksi|ki@ 65]\fafTekst podstawowy 2 Znak(OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHtqtTekst podstawowy wcity 3 Znak(OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHRR NagBwek Znak(OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHNN Stopka Znak(OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHHHNagBwek *x$OJQJCJPJ^JaJ4B4 Tre[ tekstu +x"/"Lista,^J>>Podpis -xx $CJ6^JaJ]((Indeks. $^J::Legenda/B* ph6_CJ5aJ\B>BTytuB 0;B*phOCJ4@ KHaJ4<J<PodtytuB 1;B*phYYY@ ,", Bez odstpw2<2<Akapit z list3^]`$$Cytat46]VVCytat intensywny5$a$^]`B*phO6]RRNagBwek spisu tre[ci6@& F^]`<r<Normalny (Web) 7ddaJZZTabela 81$7$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHnHJJTekst podstawowy 29$a$ OJQJ^JRRTekst podstawowy wcity 3:^]`$$NagBwek;  Stopka<88Zawarto[ tabeli= $BBNagBwek tabeli >$a$ $5\22Zawarto[ ramki?) H#;,[./012 zJ46 !!#.#L#$$8%%`(&)),/;;WXtYZZ[([.[3456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVW !8@>(    N]]C" < C )z%&~T^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0^h`5.^h`)^h`.^`)WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4@))P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman?4Courier New3&Arial;MS Mincho5Tahoma5TahomaBhc<&c<&'''00n ֌44l44l4f4$$If8Qi ]=pP"& ֌44l44l4f4$$If8Qi ]=pP"& ֌44l44l4f4$$If8Qi ]=pP"& ֌44l44l4f4$$If8Qi ]=pP"& ֌44l44l4f4Oh+'0 PXh| Wiolka Normal.dotmWioleta2@@@v@v՜.+,D՜.+,\M 0.[Caolan80 6'.3%&8^,,?Yb*S"8ulhH SPRAWOZDANIE (CZZCIOWE/KOCCOWE1))2) z wykonania zadania publicznego ................................................................................. (tytuB zadania publicznego) w okresie od ................ do ................. okre[lonego w umowie nr .............. zawartej w dniu .............................................................. pomidzy .......................................................................................................... (nazwa Zleceniodawcy) a ........................................................................................................................................ (nazwa Zleceniobiorcy/(-w), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji3)) Data zBo|enia sprawozdania4) & & & & & & ....................... Cz[ I. Sprawozdanie merytoryczne Informacja, czy zakBadane cele realizacji zadania publicznego zostaBy osignite wwymiarze okre[lonym w cz[ci III pkt 6 oferty. Je[li nie, wskaza dlaczego.  Opis wykonania zadania z wyszczeglnieniem organizacji pozarzdowych, podmiotw, o ktrych mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotw wykonujcych poszczeglne dziaBania okre[lone w cz[ci III pkt 9 oferty5) Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznego wrazz krtkim opisem wykonania zadaniaTerminy realizacji poszczeglnych dziaBaDZleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, ktry wykonywaB dziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego  Opis, w jaki sposb dofinansowanie z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania wpBynBo na jego wykonanie  Opis osignitych rezultatw  Liczbowe okre[lenie skali dziaBaD zrealizowanych w ramach zadania6)  Cz[ II. Sprawozdanie z wykonania wydatkw Rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw (w zB) Lp.Rodzaj kosztwCaBo[ zadania zgodnie z umow (wzB)Poprzedni okres sprawozdawczy (wzB)Bie|cy okres sprawozdawczy -zaokres realizacji zadania publicznego (w zB)koszt caBkowityz tego pokryty z dotacjiz tego pokryty zfinanso-wych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat iopBat adresatw zadania publiczn-egoz tego pokryty zwkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariu-szy koszt caBkowityz tego pokryty z dotacjiz tego zfinanso-wych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat iopBat adresatw zadania publiczne-goz tego pokryty zwkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariu-szy koszt caBkowityz tego pokryty z dotacjiz tego zfinansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat iopBat adresatw zadania publiczne-goz tego pokryty zwkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariu-szyIKoszty merytoryczne (z uwzgldnieniem kosztw jednostko- wych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & ..IIKoszty obsBugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzgldnieniem kosztw jednostko- wych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & ..IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji (z uwzgldnieniem kosztw jednostko- wych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & ..IVOgBem  Rozliczenie ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowaniaCaBo[ zadania (zgodnie z umow)Bie|cy okres sprawozdawczy  za okres realizacji zadaniazB%zB%Koszty pokryte z dotacji: Z tego z odsetek bankowych od dotacjiKoszty pokryte ze [rodkw finansowych wBasnych:Koszty pokryte ze [rodkw finansowych z innych zrdeB (ogBem): Z tego: Z wpBat i opBat adresatw zadania publicznego: Z finansowych [rodkw z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci:dotacji z bud|etu paDstwa lub bud|etw jednostek samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodkw zfunduszy strukturalnych: Z pozostaBych zrdeB: Koszty pokryte z wkBadu osobowego (w tym [wiadczeD wolontariuszy, pracy spoBecznej czBonkw)OgBem:100%100% Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie prawidBowo[ci wykonania wydatkw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Informacja o kwocie przychodw uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od [rodkw z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym  Zestawienie faktur (rachunkw)9)  Cz[ III. Dodatkowe informacje & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... ZaBczniki:10) 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ O[wiadczam(-y), |e: od daty zawarcia umowy nie zmieniB si status prawny Zleceniobiorcy(-w); wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; zamwienia na dostawy, usBugi i roboty budowlane za [rodki finansowe uzyskane wramach umowy zostaBy dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z pzn. zm.)11); wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zostaBy faktycznie poniesione; w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a tak|e wprowadzaniem ich dosystemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zBo|yBy stosowne o[wiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr101, poz. 926, z pzn. zm.). (piecz(-cie) Zleceniobiorcy/(-w)12)) ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli wimieniu Zleceniobiorcy(-w) Po[wiadczenie zBo|enia sprawozdania4)   Adnotacje urzdowe4)  POUCZENIE Sprawozdania skBada si osobi[cie lub przesyBa przesyBk polecon w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uwa|a si za zachowany, je|eli przed jego upBywem pismo zostaBo wysBane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z pzn. zm.), zapo[wiadczeniem przedBo|enia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placwce pocztowej operatora publicznego. ______________ Niepotrzebne skre[li. Sprawozdanie cz[ciowe i koDcowe sporzdza nale|y w okresach okre[lonych w umowie. Poda nazw wBa[ciwego rejestru lub ewidencji. WypeBnia Zleceniodawca. Opis powinien zawiera szczegBow informacj o zrealizowanych dziaBaniach zgodnie z ich ukBadem zawartym w ofercie, ktra byBa podstaw przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzgldnienie wszystkich planowanych dziaBaD, zakres w jakim zostaBy one zrealizowane, iwyja[nienie ewentualnych odstpstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak iharmonogramu realizacji. Nale|y u|y tych samych miar, ktre zapisane byBy w ofercie realizacji zadania, w cz[ci III pkt 9. WypeBnia tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporzdzono sprawozdanie cz[ciowe. Dotyczy wyBcznie okresu objtego poprzednim sprawozdaniem. W przypadku oferty wsplnej kolejni Zleceniobiorcy doBczaj do tabeli informacj o swoich kobiorca/Zleceniobiorcy* ferenta, jak i zekazania osztach. Dotyczy wszystkich dokumentw ksigowych zwizanych z realizacj zadania. Zestawienie powinno zawiera: numer faktury (rachunku), dat jej wystawienia, wysoko[ wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej cz[ci zostaBa pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usBugi. Ka|da faktura (rachunek) powinna by opatrzona pieczci organizacji pozarzdowej lub podmiotu, o ktrym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawiera sporzdzony w sposb trwaBy opis zawierajcy informacje: z jakich [rodkw wydatkowana kwota zostaBa pokryta oraz jakie byBo przeznaczenie zakupionych towarw, usBug lub innego rodzaju opBaconej nale|no[ci. Informacja powinna by podpisana przez osob odpowiedzialn za sprawy dotyczce rozliczeD finansowych organizacji lub podmiotu, oktrym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie zaBcza si faktur (rachunkw), ktre nale|y przechowywa zgodnie zobowizujcymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostpnia na |danie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca mo|e |da tak|e faktur (rachunkw) dokumentujcych pokrycie kosztw ze [rodkw innych ni| dotacja przekazana przez Zleceniodawc. Zleceniodawca mo|e |da zaBczenia materiaBw dokumentujcych dziaBania faktyczne podjte przy realizacji zadania (np. listy uczestnikw projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rwnie| konieczne dziaBania prawne (kopie umw, kopie dowodw przeprowadzenia odpowiedniego postpowania w ramach zamwieD publicznych, o ile zumowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z pzn. zm.)). Stosuje si, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29stycznia 2004r.  Prawo zamwieD publicznych. WypeBnia, je[li Zleceniobiorca(-y) posBuguje(-) si pieczci.  PAGE 8 Lp.  Numer dokumentu ksigowego Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z cz[ci II.1  rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw) Data wystawienia dokumentu ksigowego  Nazwa kosztu  Kwota (zB)  Z tego ze [rodkw pochodz-cych z dotacji (zB) Z tego ze [rodkw finansowych wBasnych, [rodkw z innych zrdeB w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego (zB) Data zapBaty  >BDJ2 j l n  "$bdfhjlnprtvxz~:<>@BDFHCJaJaJCJaJ CJ5aJ5H*H*]]CJaJEH^JOJQJEHCJ^JaJOJQJH*\\LHJLNPRTVXZ\`b   "$|~R48:Z BDd~<>^v4:bCJaJCJaJCJaJ\x CJaJ\ CJaJ\5\CJaJH*\\aJCJaJO  0 2 4 6 8 : < > @ B D F H P P!|!!!!!!!!!!!!!!!!!!"("""""""""""##### # ###$#&#(#*#,#.#0#2#4#6#8#:#<#>#B#D#F#H#J#L#N#P#R#T#V#X##5\\ CJaJ\ CJaJ\CJaJH*CJ6aJ CJ6aJV#### $<$$$$$$$$$0%2%4%6%8%%%%%%*&,&<&>&&&&'((*(V(X(Z(\(^(`(()) )")$)6)8)B)D)N)*++++++++++,,,F,-.222266j:T;;;;;;;;;;CJH* jU H*5\\ CJaJ\ CJaJ\CJaJ5\T;<<@ @(@X@A^AADXEFHGGGNQV WWWWWWWWHXZXX,[ jUCJaJ]\H*CJaJ<CJaJ H*CJaJ CJaJ\CJaJJ2 j l n & ( * dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$9$a$9$a$9$a$$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$     XZ\ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$dh$a$$a$$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$"$bdfhjlnprtvxz $If$a$ $If$a$G$$a$3 & F$a$ dh$a$z|~ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ 3$a$^h]`3 & F$a$$a$4$$If#  44l44l4f4 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$ $If$a$G$V$$IfF&# 44l44l4f4tgggggg 7$If$a$7$If$a$G$7$a$^e]`7 & F$a$^e]`$a$V$$IfF&# 44l44l4f4 :<>@BDFHJ7$If$a$G$7$a$^e]`7 & F$a$^e]`7$a$47$$If#  44l44l4f4 7$If$a$JLNPRTVXZ\^`b$IfG$7$a$^e]`7 & F$a$^e]`37$a$47$$If#  44l44l4f4 7$If$a$  dhdh4$$If#  44l44l4f4$If "$|~R4 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$a$3 & F$a$$a$$a$dhdhdhdhdhdh468:Z|q`OC $If$a$7$G$$If$a$G$^q]q`$If$a$G$^q]q` $If$a$G$ $If$a$G$x$$IfrQi& 244l44l4f4 BDd~<>^$If$a$G$^q]q`$If$a$G$^q]q` 8$If$a$G$ $If$a$7$G$$If$a$G$^q]q`$If$a$G$^q]q` 8$If$a$ 8$If$a$G$ $If$a$v46:b 0 2 4 6 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$If7$$If$If7$ $If7$G$$IfG$Ff 8$If$a$ 8$If$a$G$ $If$a$ $If$a$7$G$6 8 : < > @ B D F H J P !!$If $If7$G$$IfG$Ff% $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$!!!!!!!!!!!!!!~s $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$If7$ !!!"(""""""""### $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$If7$$If$If7$ $If7$G$$IfG$FfF### # ####$#&#(#*#,#.#} $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$ $If$a$G$ $If7$G$$IfG$Ffg $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ .#0#2#4#6#8#:#<#>#@#B#D#F#H#J#L#$a$$a$$a$$a$$a$$a$Ff $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$L#N#P#R#T#V#X##### $<$$ 8$If$a$G$ $If$a$ 8$If$a$G$ $If$a$G$ 3$a$^h]`3 & F$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ $$$$$$$}r $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$V$$IfFJ!# 44l44l4f4$$$$0%2%4%6%8%yyncXM $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$If8$IfG$x$$IfrJ!# 244l44l4f48%:%X%%%%%%%yncXM $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$8$If8$IfG$x$$IfrJ!# 244l44l4f4%*&,&<&>&&&&'((*(V(X(Z(\(^(`( $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$If8$IfG$`(b(()) )")$)&)yncXM $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$If$IfG$x$$IfrJ!# 244l44l4f4&)6)8)B)D)N)P)R))SNIddhx$$IfrJ!# 244l44l4f4 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$IfG$)D**++++++++++,,dh$a$3 & Fdh$a$4$$If#  44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$ 3$a$^h]`3 & F$a$dd,F,,,<----..//////$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$ d$a$$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$$a$/B0123666666 8:9j:T;V;;; $IfdhG$dh$a$dh$a$$a$dh$a$dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$3 & F$a$;;;;;;;;;;;;;;;;$IfG$ $IfdhG$dhdhE$$If0!#$ 44F44F4f4$IfG$ 8$Ifdh $Ifdh;<<@ @(@X@A^AADXEFGNQV WWWWWW<<$a$$a$3$a$3 & F$a$dh$a$$a$$a$$a$WWWWWWWWWWWWWXXXX"X2XHXZXX $If$a$ 8$If$a$G$ 8$If$a$G$ 8$If$a$ 8$If$a$G$XXXX"Y$Y&Y(Y*Y,Y.Y0Y