ࡱ> KMJ{5bjbjBrBr4>  I+BB8,$ /CCYYY444C.E.E.E.E.E.E.$0j3Ri.]44444i.YY.4^YYC.4C.+-Y0g{g,/..0 /},633,-3-|4444444i.i.z^444 /44443444444444B+ m:& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Miejscowo[, data) Wjt Gminy Rychtal Rynek 1 63 630 Rychtal Wniosek na udzielenie zezwolenia na prowadzenie zbiorowego zaopatrzenia w wod i/lub zbiorowego odprowadzania [ciekw* Prosz o udzielenie zezwolenia na prowadzenie zbiorowego zaopatrzenia w wod i/lub zbiorowego odprowadzania [ciekw*, zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wod i zbiorowym odprowadzaniu [ciekw (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz. 858 ze zm.) Oznaczenie przedsibiorstwa wodocigowo  kanalizacyjnego ubiegajcego si o zezwolenie, siedziba i adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Okre[lenie przedmiotu i obszaru dziaBalno[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Okre[lenie [rodkw technicznych i finansowych, jakimi dysponuje wnioskodawca ubiegajcy si o zezwolenie na prowadzenie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & Informacje o wynikach ekonomicznych dotychczasowej dziaBalno[ci gospodarczej wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & I*68`bX ` B B ¹peZeReReReh[rOJQJhWh,^3OJQJhWh\ROJQJh[rh[r5CJOJQJaJh[rh\R5CJOJQJaJh[rhn O5CJOJQJaJh}hn OCJOJQJho85h[r5CJaJh5CJaJh[r5CJaJh[rhn OCJOJQJaJhWhugOJQJhWOJQJhWhn OOJQJhOJQJ8`b $ p<f$ & FV^`Va$gd[r$a$gd[r$a$gd[r $^a$gd[r$a$gd[r 4 t v np8:<txab $npǿǿǿǿǿh}h\RCJOJQJhWhOJQJh}h[rCJOJQJh\ROJQJhWh[rOJQJh[rOJQJhWh\ROJQJh[r5OJQJh[rh[r5OJQJh[rhn O5OJQJh[rh\R5OJQJ5+bpL%h&&D'' ("(6)**`++$a$gd$ & FV^`Va$gd[r$a$gd[rpLNP$%%%%%%%B'D''( ("($(n(p(2)4)6)))**^+`+<,,,,,"-$-&---.....///<0B0001 1"1Ǽ괧ǛǼ괎Ǽ괎Ǽh}h\RCJOJQJh[rh[r5OJQJh}h[rCJOJQJh[rOJQJhWh\ROJQJh[rhn O5OJQJUh[rh\R5OJQJh5OJQJhWh[rOJQJhWhOJQJ7nformacje charakteryzujce poziom [wiadczonych usBug w zakresie ilo[ci, jako[ci oraz cigBo[ci dostarczania wody oraz odprowadzania [ciekw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy dostarczaniu wody oraz odprowadzaniu i oczyszczaniu [ciekw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Okre[lenie terminu podjcia dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Numer w rejestrze przedsibiorcw albo ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . * niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & & & ................. Podpis Wnioskodawcy ZaBczniki: Potwierdzona za zgodno[ kserokopia aktualnego wypisu z KRS lub za[wiadczenia z ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej Potwierdzona za zgodno[ kserokopia za[wiadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON Potwierdzona za zgodno[ kserokopia decyzji o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) Projekt regulaminu dostarczania wody i odprowadzania [ciekw Potwierdzenie dokonania opBaty skarbowej za wydanie zezwolenia  616 zB      PAGE \* MERGEFORMAT 1 +<,,,&-t.../"1R1T1V1X1Z11111112l3$4 $ & Fa$gd$a$gd[r$ & FV^`Va$gd[r$a$gd[r$a$gd"1P1R1T1V1X1Z1z1111111.505256585<5>5B5D5H5·{iZOGCGCGCGCh[jh[Uhh|_OJQJhh}CJOJQJaJ"hh|_5>*CJOJQJaJh}5OJQJh[rh|_5CJOJQJaJh[rh[r5CJOJQJaJh[rOJQJhWh|_OJQJhWhOJQJhOJQJh|_OJQJh}h|_CJOJQJh[rhn O6CJOJQJaJh[rh,^36CJOJQJaJ$44054565:5<5@5B5F5H555555$a$gd $ & Fa$gd[r $ & Fa$gdH5J5x5z5|5~555555hh|_OJQJh[h=hh(5OJQJmHnHuhhOJQJjhhOJQJU 21h:p. A!"#$% ^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHX@X |_ NagBwek 2$@&^5CJOJQJ\^JaJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy D@D |_NagBwek  p# OJQJ^JRQ@R |_Tekst podstawowy 3$a$ OJQJ^JX`X [r Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH 4 @"4 0Stopka  p#616 0 Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl u> ***- p"1H55 +$45 $&-!8@0(  B S  ?LZHIKLNOQRTUpsvL\[8pc> L  D #^}HIKLNOQRTUsv1CDKLNORTZ Hv RmMj"\ "Xp[r~"xª,k?ȷS=n OtW|_ugghnl[rW}(5b [N\RIK@X  u(@$UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.@ Calibri?= * Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1o Go GFxx24AA 3qHP ?n O2!xx Teresa KrzanowskaGUS,        Oh+'0t  $ 0 < HT\dlTeresa Krzanowska Normal.dotmGUS2Microsoft Office Word@F#@@ڳ{@ڳ{x՜.+,0 hp   UM RzeszwA  Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F0g{N1Table 3WordDocument4>SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q