ࡱ> AC@.$bjbj4.}}Y @$,.$`Q@J(Rl"Q ?`0?& : Numer i nazwa okrgu wyborczego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & OZWIADCZENIE CZAONKA KOMISJI WYBORCZEJ DLA PRZEPROWADZENIA WYBORW W ROKU 2019 DO WALNEGO ZGROMADZENIA WIELKOPOLSKIEJ IZBY ROLNICZEJ DLA CELW PODATKOWYCH Nazwisko: .............................................................................................................................................. Imiona: 1. ........................................................... 2. .............................................................................. Imi ojca: ............................................................... Data urodzenia: ....................................................  Numer PESEL: Je|eli czBonek prowadzi dziaBalno[ gospodarcz lub jest zarejestrowanym podatnikiem VAT  nr NIP: Miejsce zamieszkania: Powiat:................................................................... Gmina: ................................................................. Ulica..................................................................................................................... nr domu:................... Kod pocztowy: ................................ Miejscowo[: ............................................................................. Numer telefonu: komrkowy - .......................................... domowy - ................................................ Urzd Skarbowy: .....Xlrv B D V _ q p t ~ " $ & ( > @ һzszszsosozoz_oz[zh]jhmUmHnHtH uh DH h<0h R~ h<0h1'h<0h1'\h<0h1'>*CJaJhP5CJaJh<0h1'CJaJhKCJaJhKhKCJaJh<0h R~CJaJh h R~>*CJaJh h1'>*CJaJh@h5CJaJh@h@5CJaJh5CJaJ#tv r s  " & ( D F H     #$a$gd R~gdK$a$gd4v%@ D F H      "Yflnu47<=BDGP PTX`lrƾƓ h]5 h<0hh] h<0hWkhQj h<0h R~hphmh]h DH5 h1'5h]h1'5h]h]5*jhmh35>*UmHnHtH uhmh]5>* h<0h/ h<0h1'h DH4#$QR.0$$&`#$/Ifa$gdwb`bgd`| $`a$gdGu$a$gd;`gdGu$a$gd(r$a$~&.08Z"8\n ` f !¾ڷҬ~z~vzrrrhi hyS-h{Ch~Gh|3 h<0h1'hKNh AhKNh1'5hKNhp5 h<0h/hphGuCJaJ h<0h;h; h;>*hph;CJaJh`|CJaJh`|U h<0h(rh]&h|3h]&>* hGu>*h(rh1',............................................................................................................................. (nazwa) .................................................................................................................................. (adres) Numer konta bankowego do celw przekazania zryczaBtowanego zwrotu poniesionych kosztw:  WBa[ciciel konta (imi i nazwisko), je|eli jest nim inna osoba & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ................................................................................... Stwierdzam, |e powy|sze dane podaBem/am zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialno[ karno-skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawd jest mi znana. Wyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych dla celw rozliczenia zwrotu kosztw z tytuBu peBnionych obowizkw czBonka komisji wyborczej. .............................................. ..................................................... data podpis   (bez kresek)   h $a$Ffp$$&`#$/Ifa$gdwh j !!"""################## $Ifgd3Ff$If $ a$gdw$a$!!0"L""""""$#&#########$$($*$,$.$hsihphpCJaJh3h3CJaJ)h3h3B*CJOJQJ^JaJphh DHh$CJaJ#h$B*CJOJQJ^JaJph h<0h1' h<0h<0h h<0hwh<0hwCJ #######$$$($*$,$.$ $ a$gdwFf $Ifgd3 21h:p. A!n"n#$% n$$If!vh5x5x5x5x5x5x5x5x5 x5 x5 x5 x5 x5 x5x5x5x5x5x5x5x5x5x5x5y5y#vx#vy:V F t 6`06,5x5yytwkd$$IfF@ td T D4$|l\!"M$%xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxyy t 6`06hhhh44 laytw$$If7!v h555555555 5 5 #v :V F t6, 5 9 /  / / /   /   /  4 FB a7pnytU(c{kd $$IfF i% YIg   g  g  g  g  g  g  g  g  g  g    t6,,,,44 FB a7pnytU(ct$$If7!v h555555555 5 #v :V F tX6, 5 9 /  / / /   /   /  4 FB a7pdyt3Kkd $$IfF i% YIg   g  g  g  g  g  g  g  g  g    tX6((((44 FB a7pdyt3^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 2>@2 TytuB$a$5\tt /Tabela - Siatka7:V0FF  DH Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL!L  DHTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ? ?B .@ !.$ #h #.$ 8@:(  z  # s"*??   3 s"*?? B S  ?  \%td%[t,9Y ;bsZ12~UX Y p r ;}1122tz||XaX Y p r 'wR0Q50/$@i Mjmp4v%]&1'yS-<0d04P5{C~G DH NKNU(cesiQjWk(r`sGu`| R~;Jq_3,]|3.?Kw(' A "/Y [ @6666L xx@x x@xxUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q62u'FSu UU!n24U U t 3QHP?J2!xx&OZWIADCZENIE CZAONKA KOMISJI WYBORCZEJKubiakPaulinaOh+'0   @ L X dpx(OWIADCZENIE CZONKA KOMISJI WYBORCZEJKubiak Normal.dotmPaulina11Microsoft Office Word@))@Y @"{R@~U՜.+,0( hp  Wielkopolska Izba RolniczaU  'OWIADCZENIE CZONKA KOMISJI WYBORCZEJ Tytu !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry F DData 1Table WordDocument4.SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q