ࡱ> jli{SbjbjBrBr.|  Lah$L!BrT0MQ80@"@"@"4 @"+ : Rychtal, dnia ........................ .............................................. (piecz Wnioskodawcy) Wjt Gminy Rychtal ul. Rynek1 63-630 Rychtal WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie opr|niania zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych na terenie Gminy Rychtal Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z pzn. zm.) wnosz o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie opr|niania zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych: Dane Wnioskodawcy: Imi i nazwisko lub nazwa przedsibiorcy: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & siedziba i adres: & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. NIP:& & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. REGON: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & .. osoby upowa|nione do skBadania o[wiadczeD i podpisw w imieniu firmy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & peBnomocnicy:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .................................................................................................................................................. Okre[lenie przedmiotu i obszaru dziaBalno[ci podmiotu ubiegajcego si o zezwolenie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Okre[lenie planowanej ilo[ci obsBugiwanych mieszkaDcw: & & & & & & & & & & & . . Okre[lenie [rodkw technicznych, jakimi dysponuje ubiegajcy si o udzielenie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: wykaz pojazdw do transportu nieczysto[ci ciekBych  zaB. nr 1 wykaz innych urzdzeD technicznych  zaB. nr 2. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy [wiadczeniu usBug w zakresie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Informacje dotyczca bazy: lokalizacja: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....; wyposa|enie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejsce mycia i dezynfekcji [rodkw technicznych przewidzianych do realizacji usBug: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Proponowane zabiegi z zakresu ochrony [rodowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakoDczeniu dziaBalno[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Okre[lenie terminu podjcia dziaBalno[ci objtej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ................................................................... (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej) P T    " $ 0 2 4 6 J L ^ ` b d t v x z ɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɧh~CJOJQJaJnHtH"h\+tCJOJPJQJaJnHtHh\+tCJOJQJaJnHtHh\+tCJaJ h\+t]h\+th\+t5H*\ hP5\ h\+t5\BT 2 P R T oo)$ ,\ l0!#&|)@,/14P7\^\`a$gd\+t'$ ,\ l0!#&|)@,/14P7\^\`a$gd\+t$ ,L \ l0!#&a$gd\+t $$ ,L \ l0!#&a$gd\+t T  Vteeeee$dh^a$gd\+t$ & F Vdh^`Va$gd\+t $`a$gd\+t# ,hL \ l0!#hd^hgd\+t$ ,L \ l0!#&a$gd\+t$ ,L \ l0!#&a$gd\+t     0 2 J L N P ` b x z  $ & ( * : < B D N P n  "@DX\prѶh\+tCJOJPJQJaJh\+tCJOJQJaJh\+t5CJOJPJQJaJh\+t5CJOJQJaJ"h\+tCJOJPJQJaJnHtHh\+tCJOJQJaJnHtHB 6:P`bxz~,Fx|.06:<>RV &(>@BFZʸh\+tOJQJh\+tOJPJQJh\+tCJaJh\+t5CJOJPJQJaJh\+t5CJOJQJaJh\+tCJOJPJQJaJh\+tCJOJQJaJEV,VFXe'$ & F ,hL \ l0!#1$7$a$gd\+t*$ & F ,hL \ l0!#dh1$7$a$gd\+t# ,hL \ l0!#hdh^hgd\+t$ & FV^`Va$gd\+t$dh^a$gd\+tZ\jl.0>@TXbdtvz| (*.06JLNPjlh\+tCJOJPJQJaJh\+tCJOJQJaJh\+t5CJOJQJaJh\+t5CJOJPJQJaJOX6Lzjj$ & F SD6 9:SWd^S`Wa$gd\+t'$ & F ,hL \ l0!#dha$gd\+t hd^hgd\+th^hgd\+t & Fgd\+t.$ & F ,SL \ l0!#&Sd1$7$^Sa$gd\+t "$24HL^8024L &!4!6!N!P!V!X!b!d!n!p!z!|!!#:l<<<<=կɏUh\+tCJH*OJQJaJh\+tCJH*OJPJQJaJ h\+th\+tCJOJPJQJaJh\+t h\+t5h\+tCJaJh\+t5CJaJh\+tCJOJQJaJh\+tCJOJPJQJaJh\+t5CJOJQJaJh\+t5CJOJPJQJaJ2^8oo# ,L \ l0!#&hd^hgd\+t# ,L \ l0!#&hd`hgd\+t" & F ,hL \ l0!#dgd\+t'$ & L \ l0!#&Sd^S`a$gd\+t24L l<n<p<<<p & F ,L \ l0!#&gd\+t ,L \ l0!#&gd\+tgd\+t&$ ,hL \ l0!#hd^ha$gd\+t($ ,hL \ l0!#hd^ha$gd\+t ZaBczniki: Wykaz pojazdw do transportu nieczysto[ci ciekBych. Wykaz innych urzdzeD technicznych. ZaBcznik nr 1 do wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie opr|niania zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych na terenie Gminy Rychtal WYKAZ SAMOCHODW DO TRANSPORTU NIECZYSTOZCI CIEKAYCH * Typ, markaPojemno[ (robocza)Rok produkcjiForma wBasno[ci*speBniajcych wymagania okre[lone w Rozporzdzeniu Ministra Infrastruktury z dn. 12.11.2002 r. w sprawie wymagaD dla pojazdw asenizacyjnych (Dz. U. z 2002r. Nr 193, poz. 1617) ................................................................ (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej) ZaBcznik nr 2 do wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie opr|niania zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych na terenie Gminy Rychtal WYKAZ INNYCH URZDZEC TECHNICZNYCH PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI USAUG Nazwa urzdzeniaFunkcjaForma wBasno[ciRok produkcji ................................................................ (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej) = ===8=:=<=N=P=T=V=Z=^=`=n=p=r=t===============>>>>:>>>@>B>V>X>p>r>>>>>>>> ?"?&?Ѷ暌h\+tCJEH OJQJaJh\+tCJEHOJQJaJh\+tCJOJPJQJaJh\+tCJOJQJaJh\+t5CJOJPJQJaJh\+t5CJOJQJaJh\+ths h\+tCJOJQJaJh\+tCJOJPJQJaJ5<8=:=<=Z==>>>>&?AHAJAA^B˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˷ץh\+tCJOJPJQJaJh\+t h\+t^Jh\+tCJOJPJQJaJh\+tCJOJQJaJh\+tCJOJQJaJh\+t5CJOJPJQJaJh\+t5CJOJQJaJ@??????{VVVV%$ ,L \ l0!#&$G$Ifa$gd\+tkd$$If\J r$J  44 FaFp(??????{VVVV%$ ,L \ l0!#&$G$Ifa$gd\+tkd$$If\J r$J  44 FaFp(??????{VVVV%$ ,L \ l0!#&$G$Ifa$gd\+tkd$$If\J r$J  44 FaFp(??????{VVVV%$ ,L \ l0!#&$G$Ifa$gd\+tkdg$$If\J r$J  44 FaFp(??????{VVVV%$ ,L \ l0!#&$G$Ifa$gd\+tkd2$$If\J r$J  44 FaFp(??:A>A@ABADAFAHAJA^BHH{snnnnnnnnnngd\+t$a$gd\+tkd$$If\J r$J  44 FaFp( ^BCCCCCCCCCCCCCCHHI"I$I(I*I.I2I4IBIDIFIHI\I^IrItIxIzIIIIIIIIIIIIIJJJJ*J,JDJFJVJXJ\J^JlJnJôôèh\+tCJOJPJQJaJh\+tCJOJQJaJh\+t5CJOJPJQJaJh\+t5CJOJQJaJh\+t5CJOJQJ\aJh\+tCJOJQJaJh\+tH*OJQJh\+tH*OJPJQJKNKnKKKKKKKmbbbb $G$Ifgd\+tkd$$If\ b%  44 FaFp( $$G$Ifa$gd\+t KKKKKK{pppp $G$Ifgd\+tkd$$If\ b%  44 FaFp(KKKKKK{pppp $G$Ifgd\+tkdd$$If\ b%  44 FaFp(KKKKKK{pppp $G$Ifgd\+tkd/$$If\ b%  44 FaFp(KKKKKK{pppp $G$Ifgd\+tkd$$If\ b%  44 FaFp(KKKKKK{pppp $G$Ifgd\+tkd$$If\ b%  44 FaFp(KKKKKK{pppp $G$Ifgd\+tkd $$If\ b%  44 FaFp(KKKKKKKKLSSSS{vvvvvvvvvvtgd\+tkd[ $$If\ b%  44 FaFp( ,1h. A!"#$% $$If!vh#vJ #v#v#v :V ,5J 555 / / / / 4 FaFp($$If!vh#vJ #v#v#v :V 5J 555 / / / / 4 FaFp($$If!vh#vJ #v#v#v :V 5J 555 / / / / 4 FaFp($$If!vh#vJ #v#v#v :V 5J 555 / / / / 4 FaFp($$If!vh#vJ #v#v#v :V 5J 555 / / / / 4 FaFp($$If!vh#vJ #v#v#v :V 5J 555 / / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V ,5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp($$If!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / 4 FaFp(^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHb`b \+tNormalnyd*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHd@d \+t NagBwek 1$ & F<@&5CJ KHOJPJQJ\aJ JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt E <Tabela - Siatka7:V0fB@f \+tTekst podstawowyd1$7$5CJOJPJQJ\aJ``` \+t Bez odstpw*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtH|O"| \+tTekst podstawowy wcity 21"rd1$7$^`r OJPJQJlO2l \+tTekst podstawowy 21$dh1$7$a$CJOJPJQJaJdOBd \+tTekst podstawowy 31$d1$7$a$ OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl | Z=&?^BnJS*,35T VX<??????HKKKKKKKKS+-./01246789:;<=8@0(  B S  ?*{ / p IUHI!P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`2^`OJQJB*phS*7CJ6>*5^JaJ]\6^`.h^h`OJQJCJ5^JaJ.WW8Num2WW8Num5WW8Num8~E <Sp\+t{us P@   D@:UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.@ Calibri7@CambriaA$BCambria Math"q* g* g 1 1!243HP)?Sp2!xx  maciekGUS    Oh+'0h  $ 0 <HPX` maciek Normal.dotmGUS2Microsoft Office Word@F#@@՜.+,0 hp|  ug1   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry F0mData ?1TableG\"WordDocument.|SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q