ࡱ; yx  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwzRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 X`p WZÓRadminNormalWiolka47@,@@Jk{@ [hh Domy[lnie$a$1$7$A$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHnHBA@BAbsatz-Standardschriftart22 WW8Num13z0H*EHCJ5BBDomy[lna czcionka akapituH"HNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4B"4 Tre[ tekstu x"/!2"Lista^J>B>Podpis xx $CJ6^JaJ](R(Indeks $^JZZTabela 1$7$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHnH<r<Akapit z list^]`88Zawarto[ tabeli $BBNagBwek tabeli $a$ $5\3j#H- 4?FP*o89:;<=> `* "#%()++\,l-.000112223v3345@7&88;<:<\<?@ADMPP*o?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghi     ^`)^`)^8`)^h`.^`)^h`.^`)^h`.^h`)^`)^h`)^h`.^h`H*EHCJ5.^`)^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0 WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12WW8Num13WW8Num16@33PGTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&Arial;MS Mincho5Tahoma5TahomaBh2Fq2 Fq2 '00M 0*oCaolan80 238?+zzz4<\  b Zh 0 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO & ...................................................... (Data i miejsce zBo|enia oferty wypeBnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPLNA1) ORGANIZACJI POZARZDOWEJ(-YCH)/ PODMIOTU(-W), O KTRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003r. O DZIAAALNOZCI PO{YTKU PUBLICZNEGO IOWOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010r. Nr 234, poz. 1536)1) REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO .............................................................. (rodzaj zadania publicznego2)) .............................................................. (tytuB zadania publicznego) w okresie od ............ do ............. W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO1) PRZEZ .............................................................. (organ administracji publicznej) skBadana na podstawie przepisw dziaBu II rozdziaBu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego iowolontariacie Dane oferenta/oferentw1), 3) nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & forma prawna:4) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) ko[cielna osoba prawna ( ) ko[cielna jednostka organizacyjna ( ) spBdzielnia socjalna ( ) inna & & & & & & & & & & & .. numer w Krajowym Rejestrze Sdowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& . data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& . nr NIP: & & & & & & & & & & & & & & & & ....& . nr REGON: & & & & & & & & & & & & & & & & ...& .. adres: miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& . ul.: & & & & & ...& ..& & & & & & & & & & .& ... dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7) & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & gmina: & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ..& . powiat:8) & & ..& & & & & & & & & & & & & & ...& .. wojewdztwo: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kod pocztowy: & & & & & & & ..& ..& & & poczta: & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... tel.: & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & .. faks: & & & & & & ...& & .& & & & & & .& & & ..& .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & .& .& & ..& & .. http:// & & & ..& & & & & & & & & & .& & & ..& & .. numer rachunku bankowego: & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. nazwa banku: & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. nazwiska i imiona osb upowa|nionych do reprezentowania oferenta/oferentw:1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & .. nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie:9) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & . osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & przedmiot dziaBalno[ci po|ytku publicznego: dziaBalno[ nieodpBatna po|ytku publicznego dziaBalno[ odpBatna po|ytku publicznego  je|eli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadz1) dziaBalno[ gospodarcz: numer wpisu do rejestru przedsibiorcw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej  Informacja o sposobie reprezentacji oferentw wobec organu administracji publicznej wraz zprzytoczeniem podstawy prawnej10) SzczegBowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji Krtka charakterystyka zadania publicznego  Opis potrzeb wskazujcych na konieczno[ wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutkw  Opis grup adresatw zadania publicznego  Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego, w szczeglno[ci ze wskazaniem, w jaki sposb przyczyni si to do podwy|szenia standardu realizacji zadania11)  Informacja, czy w cigu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzymaB/otrzymali1) dotacj na dofinansowanie inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktre zostaBy dofinansowane, organu, ktry udzieliB dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji11)  ZakBadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji  Miejsce realizacji zadania publicznego  Opis poszczeglnych dziaBaD w zakresie realizacji zadania publicznego12)  Harmonogram13) Zadanie publiczne realizowane w okresie od & & & & & & do & & & & & & Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznego14)Terminy realizacji poszczeglnych dziaBaDOferent lub inny podmiot odpowiedzialny zadziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego   ZakBadane rezultaty realizacji zadania publicznego15)  Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw: L.p. Rozdaj kosztw16)Ilo[ jednostekKoszt jednostkowe (w zB)Rodzaj miaryKoszt caBkowity (wzB)Z tego dopokrycia zwnioskowanej dotacji (wzB)Z tego zfinansowych [rodkw wBasnych, [rodkw zinnych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego17) (w zB)Koszt do pokrycia zwkBadu osobowego, wtym pracy spoBecznej czBonkw i[wiadczeD wolontariuszy (w zB)IKoszty merytoryczne18) po stronie & (nazwa Oferenta)19): ............... & & & ...IIKoszty obsBugi20)zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie & (nazwa Oferenta)19): ............... & & & ...IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji po stronie & (nazwa Oferenta)19): ............... & & & ...IVOgBem:  Przewidywane zrdBa finansowania zadania publicznego 1Wnioskowana kwota dotacji& & & & . zB& & & %2Zrodki finansowe wBasne17)& & & & . zB& & & %3Zrodki finansowe z innych zrdeB ogBem ([rodki finansowe wymienione wpkt3.1  3.3)11)& & & & . zB& & & %3.1WpBaty i opBaty adresatw zadania publicznego17)& & & & . zB& & & %3.2Zrodki finansowe z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci: dotacje z bud|etu paDstwa lub bud|etu jednostki samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodki z funduszy strukturalnych)17) & & & & . zB & & & %3.3PozostaBe17)& & & & . zB& & & %4WkBad osobowy (w tym [wiadczenia wolontariuszy i praca spoBeczna czBonkw)& & & & . zB& & & %5OgBem ([rodki wymienione w pkt 1-4)& & & & . zB 100 % Finansowe [rodki z innych zrdeB publicznych21) Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansw publicznych Kwota [rodkw (w zB)Informacja o tym, czy wniosek (oferta) oprzyznanie [rodkw zostaB(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy te| nie zostaB(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) Termin rozpatrzenia  wprzypadku wnioskw (ofert) nierozpatrzonych doczasu zBo|enia niniejszej ofertyTAK/NIE1)TAK/NIE1)TAK/NIE1)TAK/NIE1) Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)  Zasoby rzeczowe oferenta/oferentw1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)  Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn)  Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje(-) zleca realizacj zadania publicznego w trybie, o ktrym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o dziaBalno[ci po|ytku i o wolontariacie O[wiadczam(-y), |e: proponowane zadanie publiczne w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci po|ytku publicznego oferenta/oferentw1); w ramach skBadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opBat od adresatw zadania; oferent/oferenci1) jest/s1) zwizany(-ni) niniejsz ofert od dnia & & & & & & & & & ..; w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a tak|e wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zBo|yBy stosowne o[wiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z pzn. zm.); oferent/oferenci1) skBadajcy niniejsz ofert nie zalega(-j)/zalega(-j)1) z opBacaniem nale|no[ci z tytuBu zobowizaD podatkowych/skBadek na ubezpieczenia spoBeczne1); dane okre[lone w cz[ci I niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/wBa[ciw ewidencj1); wszystkie podane w ofercie oraz zaBcznikach informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym ifaktycznym. & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu oferenta/oferentw1)) Data & & & & & & & & & & & & & & .. ZaBczniki: Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji24). W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotw skBadajcych ofert wspln ni| wynikajcy zKrajowego Rejestru Sdowego lub innego wBa[ciwego rejestru  dokument potwierdzajcy upowa|nienie dodziaBania w imieniu oferenta(-w). Po[wiadczenie zBo|enia oferty25)  Adnotacje urzdowe25)  _________________ Niepotrzebne skre[li. Rodzajem zadania jest jedno lub wicej zadaD publicznych okre[lonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r.odziaBalno[cipo|ytku publicznego i o wolontariacie. Ka|dy z oferentw skBadajcych ofert wspln przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci doBczaj wBa[ciwe pola. Forma prawna oznacza form dziaBalno[ci organizacji pozarzdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okre[lonnapodstawie obowizujcych przepisw, w szczeglno[ci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne dziaBajce na podstawie przepisw o stosunku PaDstwa do Ko[cioBa Katolickiego wRzeczypospolitej Polskiej, ostosunku PaDstwa do innych ko[cioBw i zwizkw wyznaniowych orazogwarancjach wolno[ci sumienia iwyznania,je|eliich cele statutowe obejmuj prowadzenie dziaBalno[cipo|ytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotniczestra|e po|arne oraz inne. Nale|y zaznaczy odpowiedni form lub wpisa inn. Poda nazw wBa[ciwego rejestru lub ewidencji. W zale|no[ci od tego, w jaki sposb organizacja lub podmiot powstaB. Osiedle, soBectwo lub inna jednostka pomocnicza. WypeBnienie nieobowizkowe. Nale|y wypeBni, je|eli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma by realizowane w obrbie danej jednostki. Nie wypeBnia w przypadku miasta stoBecznego Warszawy. Dotyczy oddziaBw terenowych, placwek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Nale|y wypeBni, je[lizadanie maby realizowane w obrbie danej jednostki organizacyjnej. Nale|y okre[li, czy podstaw s zasady okre[lone w statucie, peBnomocnictwo, prokura czy te| inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wsplnej. WypeBni tylko w przypadku ubiegania si o dofinansowanie inwestycji. Opis musi by spjny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsplnej  nale|y wskaza dokBadny podziaB dziaBaD w ramach realizacji zadania publicznego midzy skBadajcymi ofert wspln. W harmonogramie nale|y poda terminy rozpoczcia i zakoDczenia poszczeglnych dziaBaD oraz liczbowe okre[lenie skalidziaBaD planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np.liczba [wiadczeD udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw). Opis zgodny z kosztorysem. Nale|y opisa zakBadane rezultaty zadania publicznego  czy bd trwaBe oraz w jakim stopniu realizacja zadaniaprzyczyni si do rozwizania problemu spoBecznego lub zaBagodzi jego negatywne skutki. Nale|y uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglno[ci zakupu usBug, zakupu rzeczy, wynagrodzeD. Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. Nale|y wpisa koszty bezpo[rednio zwizane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wsplnej kolejni oferenci doBczaj do tabeli informacj o swoich kosztach. Nale|y wpisa koszty zwizane z obsBug i administracj realizowanego zadania, ktre zwizaneszwykonywaniem dziaBaDocharakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsBug finansow i prawn projektu. WypeBnienie fakultatywne  umo|liwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktrym mowa w 16 ramowego wzoru umowy,stanowicego zaBcznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 15 grudnia 2010r. wsprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania zwykonania tegozadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. Informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadania publicznego,orazokwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsplnej nale|y przyporzdkowa zasoby kadrowedodysponujcych nimi oferentw. Np. lokal, sprzt, materiaBy. W przypadku oferty wsplnej nale|y przyporzdkowa zasoby rzeczowe dodysponujcych nimioferentw. Odpis musi by zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezale|nie od tego, kiedy zostaB wydany. WypeBnia organ administracji publicznej. VX@ D ~ F | @BDFHJ\bdpr2468:TVXZ\^`b $jV:F\j H*OJQJ5\OJQJH*CJaJOJQJH*\OJQJ \OJQJCJaJOJQJOJQJPjBF z &Tvx$&(,.\`F !!!!!!!!!B"D"""""""""x#z#|#~########## 5OJQJH*\OJQJ5\OJQJmH sH OJQJ H*OJQJOJQJT####$d%f%%%%%%%%%%&&&<&@&B&V&''''''''z(|(~((((((((((((n)v)x)z)|)~)))))****+++++++++++++++++J,R,T,V,X,Z,\,`,b,d,f,,,:-<-H-CJaJOJQJ H*OJQJ 5OJQJOJQJ[H-d-l----.h.J/P/`/.040Z0`0000000000000001 1111111111111112222222222222222222233333 3v3x3|33333334 4 H*OJQJ 5OJQJOJQJCJaJxOJQJH*CJaJOJQJCJaJOJQJQ 444$4(4.44444445b5j5r5|5555 7777(7*72767@7R7Z7b7l7t7x7~788&8.8288888888888999999999;;;;;;<<< <<< <$<&<4<:<<<@<B<P<V<X<\<<0====b>? ? ???? 5OJQJ H*OJQJOJQJ^????^?b??????????:AA@ABADAFAJAAABBBBBBBCCCD~DDDDDDD^E(HHHLHHHvIzI~IHJLJPJ&K(K*KJKPKpKvKKKKKK.L0LLLLLMMMM.MMMMOOOOOPP P PPPPPP<@<B<V<X<Z<\<|n`RJdh$a$ $Ifd$a$G$ $Ifd$a$G$ $Ifd$a$G$ $Ifd$a$G$g$$If\ $ (44l44l4f4 $Ifd$a$G$\<<0====b> ? ?????? $If$a$ $If$a$G$ $a$^h]` & F$a$ & F dh$a$^e]`dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ ????????????:AA@A $If$a$G$ $a$^h]`$a$ $If$a$ $If$a$G$ $a$^h]` & F$a$$a$4$$If$  44l44l4f4@ABADAFAHAJABBBBBBBBCDD & F $a$$a$ $If$a$G$ $a$^h]` & F$a$$a$4$$If$  44l44l4f4 $If$a$D^E(H~IPJ&K(K*KPKvKKK.LLLMMMM^]`^]`^]`^]`^]`^]` dh^]` dh^]`$a$$a$ & F $a$M.MMOOOOPP P PPPPPP$a$$a$4$$If$  44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$$a$$a$$a$$a$$a$ & F $a$PPDPFPHPJPLPNPPPRPTPVPXPZP~PP$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$4$$If$  44l44l4f4 $If$a$ $If$a$G$$a$$a$$a$PPQRWLXXVZZ(\B]]\_aacTdd`e fg.klnn&o(o*o$a$$a$ & F $a$0/ =!"#$n2P1h0p3P(20՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1TableSummaryInformation( WordDocument 2DocumentSummaryInformation8t