ࡱ> SUR6bjbjWW=@== NNNNNbbbb,$b; ;;;;;;;$>yA@8;iN 8;NN;!!! NN;! ;!!68:Eb 9:;0;9A pA8:AN:4 ! 8;8;! ; A  :OZWIADCZENIE Ja, ni|ej podpisany(a) ............................................................................................................................................................... (imi i nazwisko) legitymujcy(a) si ............................................................................................................................... (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzajcego to|samo[ i nazwa organu wydajcego) zamieszkaBy(a) ....................................................................................................................................... (adres) po zapoznaniu si z art. 269 ust. 1 pkt.1, art. 270 ust.7, art. 272 ust.8, 22 i 23 , art.298 pkt.2 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1566 ze zm.), o[wiadczam, |e posiadam /nie posiadam* nieruchomo[ o powierzchni powy|ej 3500 m2, na ktrej, na skutek wykonywania robt lub obiektw budowlanych trwale zwizanych z gruntem, wyBczono wicej ni| 70% powierzchni nieruchomo[ci z powierzchni biologicznej czynnej na obszarach nieujtych w systemy kanalizacji otwartej lub zamknitej, majcych wpByw na zmniejszenie retencji (art. 269 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r.- Prawo wodne (Dz. U. poz. 1566 ze zm.). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (data i czytelny podpis) *- zgodnie z art. 46 KC - nieruchomo[ciami s cz[ci powierzchni ziemskiej stanowice odrbny przedmiot wBasno[ci (grunty), jak rwnie| budynki trwale z gruntem zwizane lub cz[ci takich budynkw, je|eli na mocy przepisw szczeglnych stanowi odrbny od gruntu przedmiot wBasno[ci. Punkty 2-8 wypeBnia si w przypadku posiadania nieruchomo[ci, o ktrej mowa w pkt. 1. Jestem: a) wBa[cicielem nieruchomo[ci lub obiektw budowlanych*, b) posiadaczem samoistnymi nieruchomo[ci lub obiektw budowlanych*, c) u|ytkownikiem wieczystym gruntw*, d) posiadaczem nieruchomo[ci lub ich cz[ci albo obiektw budowlanych lub ich cz[ci, stanowicych wBasno[ Skarbu PaDstwa lub jednostki samorzdu terytorialnego*; nieruchomo[ci oznaczonej w ewidencji gruntw i budynkw jako dziaBka(i) nr / KW ........................................................................................................................................................................ poBo|onej w miejscowo[ci ................(JD N l ~ J   Կ~~ԿeI7hc+hc+5B*CJOJQJ\^JaJnHphtH1hc+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hc+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH#hc+B*OJQJ^JnHphtH)hc+hc+B*OJQJ^JnHphtHhc+hc+B*nHphtH7h hc+5B*CJOJQJ\^JaJnHphtHJ l  ?$^`a$gdc+ $da$gdc+?$ & F^`a$gdc+$d7$8$H$a$gdc+d7$8$H$gdc+$d7$8$H$a$gdc+ TV^,bdfzκs^PB6hc+5>*OJQJ\hc+5>*OJQJ\^JhS5>*OJQJ\^J)hc+5B*OJQJ\^JnHphtHhc+CJOJQJaJhc+CJ OJQJaJ hc+CJOJQJ^JaJhc+OJQJhc+hc+CJaJhc+CJOJQJ^JaJ&h,Yhc+5CJH*OJQJ^JaJ#h,Yhc+5CJOJQJ^JaJhc+CJH*OJQJ^JaJ hc+hc+CJOJQJ^JaJ,df$"nZu$d7$8$H$^`a$gdc+$d7$8$H$a$gdc+$ & Fd7$8$H$a$gdc+C$[$\$^`a$gdc+$^`a$gdc+d7$8$H$gdc+A$a$gdc+ B$ Ra$gdc+ ,"*nrtZv&&&'''((((2)4)8)@)V))**F*L*N+R+Z+++μμμμμμμμμ΀΀΀nμn΀μn#h B*OJQJ^JnHphtH,hc+hc+B*H*OJQJ^JnHphtH&hc+B*H*OJQJ^JnHphtHUhc+hc+B*nHphtH#hc+B*OJQJ^JnHphtH)hc+hc+B*OJQJ^JnHphtH(hc+hc+5B*CJOJQJaJphWWWhc+OJQJ+................................ przy ul. ............................................................. Nieruchomo[ jest ujta w system kanalizacji deszczowej TAK / NIE* Powierzchnia caBkowita nieruchomo[ci ............ m2 Powierzchnia objta robotami lub obiektami budowlanymi trwale zwizanymi z gruntem ............ m2 Powierzchnia biologicznie czynna ............. m2 Wystpowanie urzdzeD do retencjonowania wody z terenw uszczelnionych: TAK/NIE - rodzaj (np. zbiornik, studnie, skrzynki rozsczajce) : ................................................................. - pojemno[ ............. m3 Ilo[ wd opadowych i roztopowych odprowadzanych do urzdzeD do retencjonowania wody z terenw uszczelnionych ......... m3/rok * - niepotrzebne skre[li Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za podanie w niniejszym o[wiadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych, zamieszczonych powy|ej. .................................................. ......................................................... (miejscowo[, data) (podpis) &&'(4)L*R+,-F../011x3z3|3~3d7$8$H$gdc+ & Fd7$8$H$gdc+$ $d7$8$H$a$gdc+$ & Fd7$8$H$a$gdc+$d7$8$H$a$gdc++,,|,-2-. .B.D.F.L....V////00011x3~3$4l]D]1hc+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtHhc+hc+B*nHphtH+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hc+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH&hc+B*H*OJQJ^JnHphtH#h B*OJQJ^JnHphtH)hc+hc+B*OJQJ^JnHphtH,hc+hc+B*H*OJQJ^JnHphtH#hc+B*OJQJ^JnHphtH$4`444666ؿhv?6hc+CJOJQJ^JaJ+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hc+hc+B*CJOJQJ^JaJnHphtH)hc+hc+B*OJQJ^JnHphtH#hc+B*OJQJ^JnHphtH~3466 $da$ ?$h^ha$gdc+d7$8$H$gdc+;00p1h:p . A!"s#X$% nD 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHX`X NNormalny d!B* CJ_HaJmHph sHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy LL @cK 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/2 v?6 ListLabel 1CJ>/> v?6 ListLabel 25CJOJQJ2/!2 v?6 ListLabel 3PJ2/12 v?6 ListLabel 4^J2/A2 v?6 ListLabel 5^J2/Q2 v?6 ListLabel 6^J>/a> v?6 ListLabel 7CJOJPJQJ2/q2 v?6 ListLabel 8^J2/2 v?6 ListLabel 9^J4/4 v?6 ListLabel 10^J@/@ v?6 ListLabel 115CJOJQJ4/4 v?6 ListLabel 12PJ4/4 v?6 ListLabel 13^J4/4 v?6 ListLabel 14^J4/4 v?6 ListLabel 15^J4/4 v?6 ListLabel 16PJ4/4 v?6 ListLabel 17^J4/4 v?6 ListLabel 18^J4/!4 v?6 ListLabel 19^J4/14 v?6 ListLabel 205@/A@ v?6 ListLabel 215CJOJQJ</Q< v?6 ListLabel 22 CJOJQJ4/a4 v?6 ListLabel 23^J4/q4 v?6 ListLabel 24^J4/4 v?6 ListLabel 25^J4/4 v?6 ListLabel 26^J4/4 v?6 ListLabel 27^J4/4 v?6 ListLabel 28^J4/4 v?6 ListLabel 29^J4/4 v?6 ListLabel 30^J@/@ v?6 ListLabel 315CJOJQJ@/@ v?6 ListLabel 325CJOJQJ</< v?6 ListLabel 33 CJOJQJ4/4 v?6 ListLabel 34^J4/!4 v?6 ListLabel 35^J4/14 v?6 ListLabel 36^J4/A4 v?6 ListLabel 37^J4/Q4 v?6 ListLabel 38^J4/a4 v?6 ListLabel 39^J4/q4 v?6 ListLabel 40^J4/4 v?6 ListLabel 41^J@/@ v?6 ListLabel 425CJOJQJPP v?6NagBwek :$xCJOJPJ QJ^J aJJB@J v?6Tekst podstawowy;d */* v?6Lista<^J HH v?6Caption = $xx6CJ]^J aJ00 v?6Indeks> $^J L@L G Akapit z list?^`m$TT cK 0 Tekst dymka@dCJOJQJ^JaJ@O@ v?6 WysunicieA^7`RC@"R v?6Tekst podstawowy wcity B^`VO2V v?6 LO-normalCd[$\$CJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  @ +$46~368@0(  B S  ? %- b & #  yyu~n-?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F) EV1Table!AWordDocument=@SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q